“隔離險”理賠糾紛層出不窮 創(chuàng)新保險的未來在哪里？

“隔離不用愁，在家躺著數(shù)錢”“隔離1天領200元，一杯奶茶錢保一年”……近兩年，受疫情反復及其帶來的不確定性影響，不少保險公司順勢推出“隔離險”，但不少投保者反饋隔離險“理賠難”，理賠糾紛層出不窮。為何用戶因疫情被隔離卻無法獲賠?本期思與辨就該話題進行討論。

■ 主持人：王 玥

■ 嘉 賓：張欽昱(中國政法大學教授、經(jīng)濟法研究所所長)

臧建文(上海財經(jīng)大學博士后、河北金融學院講師)

張繼生(盈科律所高級合伙人律師)

造成隔離險理賠難的主要原因是保險公司在產(chǎn)品不成熟情況下的過度營銷宣傳

主持人：隔離險理賠難的主要原因是什么?

張欽昱：隔離險理賠難分為客觀(大環(huán)境)與主觀(保險公司)兩個原因：

第一，大環(huán)境的客觀原因。隔離險的走紅始于2021年下半年，彼時隔離情況發(fā)生頻率不高。保險公司正是經(jīng)過前期計算，設想隔離險能夠在償付隔離險的理賠人后仍能實現(xiàn)盈利，才推出該險種。但隨著奧密克戎成為新冠的主要變種，防范難度增大，致使人們隔離概率上升，被隔離人員范圍擴大。保險公司面臨較大的賠付壓力。設立較高的理賠門檻，是其不愿承擔經(jīng)營虧損的應激反應。

第二，保險公司的主觀能力。作為創(chuàng)新產(chǎn)品，隔離險缺乏前期的大數(shù)據(jù)基礎，也未能考慮后續(xù)發(fā)生的新情況。保險公司在前期條款設計、產(chǎn)品運營等方面不夠謹慎。比如，一些隔離險按照當?shù)馗?、中、低風險作為是否理賠的前提，但在一些地區(qū)，人們是否隔離卻是以“封控區(qū)、管控區(qū)、防范區(qū)”來劃分等級，這些是隔離險在推出時始料未及的。

張繼生：造成隔離險理賠難的主要原因是保險公司在產(chǎn)品不成熟情況下，過度營銷宣傳，對于理賠規(guī)則不清晰，片面宣傳隔離即獲賠。

臧建文：在此類隔離險理賠的前置條件中，顧名思義，首先要判斷被保險人是否正在或曾經(jīng)處于隔離狀態(tài)。但是，此類保險產(chǎn)品的消費者(投保人與被保險人)與提供者(保險公司即保險人)，對于“隔離”及其衍生概念如“居家隔離”“集中隔離”等認定標準有所不同，導致隔離險的理賠難問題較為突出。如投保人往往認為，隔離險，只要是受疫情影響，被保險人按照當?shù)胤揽夭块T要求處于隔離(包括居家隔離)狀態(tài)，即視為符合隔離險的理賠條件并能夠領取到相應的保險補償金。然而，保險公司所認定的“隔離”，是被保險人因與新冠確診患者密接或處于中高風險地區(qū)而被集中隔離，且能夠出具當?shù)?span id="bfpsvzz" class="keyword">疫情防控部門證明，才能夠獲得隔離險的相應補償金?；诖?，在保險公司看來，居家隔離或集中醫(yī)學觀察，抑或因無癥狀感染者不屬于新冠確診患者而無法提供相應診斷證明或隔離證明，乃至集中隔離期間所發(fā)生的非自費部分，便不屬于此類隔離險的補償范圍。因此，造成此類保險產(chǎn)品相關方在出險理賠條件的理解上出現(xiàn)嚴重分歧，“理賠難”問題的頻發(fā)，也就不足為奇了。

《通知》從法律上明確了隔離險難理賠的主要責任在于保險公司

主持人：今年2月，針對“隔離險”存在不實宣傳、理賠困難等問題，銀保監(jiān)會財險部下發(fā)《關于規(guī)范“隔離”津貼保險業(yè)務經(jīng)營有關問題的緊急通知》，對“隔離”津貼保險業(yè)務進行規(guī)范，您如何解讀?

張繼生：《通知》明確指出了保險公司的職責，要求保險公司不得通過欺騙、隱瞞或者誘導等方式，對保險產(chǎn)品的保障責任等重要情況做出容易引人誤解的宣傳或者說明，不得以博取消費者眼球為目的，進行片面宣傳和惡意渲染炒作?！锻ㄖ窂姆缮厦鞔_了隔離險難理賠的主要責任在于保險公司，并且對保險公司開展隔離險業(yè)務進行了規(guī)范。

臧建文：一段時間以來，隔離險供求市場發(fā)展并不健全：不同保險人理賠業(yè)務相對混亂，投保人合理訴求無法得到積極回應，保險利益相關方爭議分歧相對較大。針對此，作為保險行業(yè)監(jiān)管部門——銀保監(jiān)會給予及時有效的規(guī)范，既要保障投保人的合法權益，又要促使保險公司維系隔離險可持續(xù)經(jīng)營，以高效發(fā)揮保險在統(tǒng)籌疫情防控與經(jīng)濟社會發(fā)展過程中的基本職能作用。

張欽昱：第一，提示產(chǎn)品風險，為隔離險降溫退燒?！锻ㄖ芬蟊ｋU公司在設計隔離險產(chǎn)品時，要充分考慮消費者的理賠要求，合理設計理賠條件和確立責任免除條件。

第二，確立底線思維，劃定違法行為紅線。比如，《通知》要求保險公司不得做虛假宣傳，惡意營銷，不能做出“躺著賺錢”“薅羊毛”等廣告語。

第三，劃定全過程步驟，全面保護消費者權益?！锻ㄖ泛w了“隔離險”從產(chǎn)品設計到保險理賠的全過程，為消費者建立了完備的保護網(wǎng)絡。具體而言，在投保前，業(yè)務員或互聯(lián)網(wǎng)投保頁面應當跟消費者充分說明保障、免責等條款。在理賠時，保險公司應當做好理賠服務，不得無理拒賠。

保險產(chǎn)品開發(fā)要切合實際，將相關條款細化，免賠免責透明公示，誠信推廣保險產(chǎn)品

主持人：隔離險這一互聯(lián)網(wǎng)保險產(chǎn)品受到一些質(zhì)疑，創(chuàng)新保險的未來在哪里?

臧建文：其一是潛在投保人的審慎選擇，在面對互聯(lián)網(wǎng)保險產(chǎn)品時注意其理賠前置性條件，避免道德風險與逆向選擇問題。其二保險人的風險意識，尤其是如何在不確定的未來中擬定相對合理的費率及價格策略，并清晰界定理賠條款，避免“通融賠付”，以促進保險產(chǎn)品及服務的不斷升級。

張欽昱：保險公司應當懷揣審慎經(jīng)營思維、公司合規(guī)思維、常識思維，設計保險產(chǎn)品，實現(xiàn)保險滿足人們保障、避險、理財的宗旨，推出叫好、叫座的創(chuàng)新保險種類。

第一，具有審慎經(jīng)營思維。保險公司不應為了噱頭而冒險開發(fā)新險種，應當謹慎考慮保險產(chǎn)品的費率和定價問題，避免公司償付能力因創(chuàng)新保險產(chǎn)品失敗而陷入困境。

第二，確立公司合規(guī)思維?！侗ｋU法》《消費者權益保護法》等，應當作為保險公司推出創(chuàng)新保險的依據(jù)和準繩。比如，保險公司在設計拒賠條件時，須向消費者特別提示;保險公司在要求消費者提交材料時，不得不當加重消費者負擔;保險公司不得為了盈利或減虧的目的，不當賠付消費者。

第三，回歸常識思維。創(chuàng)新保險產(chǎn)品不可避免會出現(xiàn)因為難以預見新情勢的發(fā)生，致使保險公司在理賠時與消費者出現(xiàn)爭執(zhí)的情況。這就要求在理賠時，保險公司不要玩弄保險條款的詞句，而是要回歸常識，以常理去解釋、理解保險條款，以樸素的價值觀，公平、合理地形成各方認可的理賠條件。

張繼生：第一，對于保險公司而言，保險公司要對未來突發(fā)性社會現(xiàn)象進行準確把握，對于不確定的變動要有合理預判，對于保險產(chǎn)品開發(fā)要切合實際，將相關條款細化，免賠免責透明公示，誠信推廣保險產(chǎn)品。

第二，對于投保者而言，要提升投保者的保險意識及知識，投保者要明確投保的產(chǎn)品類型及相關約定，不盲目投保。

第三，對于監(jiān)管部門而言，在加強保險監(jiān)管，明確保險公司職責，規(guī)范保險公司行為的前提下，也要給予創(chuàng)新保險產(chǎn)品一定的包容，監(jiān)管要有靈活度，不能不管就亂，一管就死，要為創(chuàng)新型保險提供政策保障。

關鍵詞： 保險公司隔離險 隔離險理賠糾紛 創(chuàng)新保險 投保者的保險意識