一滬百應的“滬惠保”究竟保什么？哪些不保？隨申辦APP告訴你

27日“滬惠保”上線

上線12小時

參?？側藬?shù)超過100萬

上線24小時

參?？側藬?shù)超過150萬

上線48小時

參保總人數(shù)超過270萬

要說現(xiàn)在上海什么最火？

必須是“滬惠保”啊！

那么，什么是“滬惠保”?

“滬惠保”到底保什么？

哪些不保？

有什么需要注意的？

聽我一一道來

01“滬惠保”保什么？

保障概要如下

既往癥人群和非既往癥人群賠付比例不同；

特定住院自費醫(yī)療費用，有2萬元免賠額；

特定高額藥品費用；質子、重離子醫(yī)療費用的發(fā)生，只能在上海范圍內符合要求的醫(yī)院、醫(yī)療機構、藥店。

保險責任

（一）特定住院自費醫(yī)療費用保險金在保險期間內，被保險人因疾病或意外傷害在當?shù)囟壖耙陨厢t(yī)保定點醫(yī)院普通住院部住院（釋義1）治療的，發(fā)生的合理且必須的經上?；踞t(yī)保結算并扣除2萬元年度免賠額后的特定住院自費醫(yī)療費用（釋義2），非既往癥人群按70%、既往癥人群（釋義3）按50%給付保險金。其中，單品藥品費（釋義4）年度賠付以30萬元為限，單次住院手術材料費年度賠付以20萬元為限，PET-CT檢查費每年僅限賠付一次。保險公司對被保險人給付特定住院自費醫(yī)療費用保險金總額以100萬元為限，一次或累計賠付特定住院自費醫(yī)療費用保險金金額達到100萬元時，保險公司對該被保險人的該項保險責任終止。被保險人在保險期間內住院且當保險期間屆滿時仍未出院，保險公司對其保險期間屆滿后30日內所發(fā)生的住院自費醫(yī)療費用，仍按本合同上述規(guī)定支付范圍和支付比例給付保險金。次年繼續(xù)投保本保險的，不受30日限制。

（二）特定高額藥品費用保險金在保險期間內，被保險人經上海市二級及以上醫(yī)院的指定?？漆t(yī)生（釋義5）診斷為特定疾?。ㄡ屃x6）并開具處方，在上海市二級及以上醫(yī)院門診或上海市具備銷售藥品資質的藥店購買和使用《特定高額藥品目錄》（釋義7）中藥品且符合適應癥范圍內的藥品費用，本公司對其發(fā)生的藥品費用，非既往癥人群按70%、既往癥人群按30%給付保險金。保險公司對被保險人給付特定高額藥品醫(yī)療保險金總額以100萬元為限，一次或多次累計給付特定藥品費用保險金金額達到100萬元時，保險公司對該被保險人的該項責任終止。《特定高額藥品目錄》中藥品涉及慈善援助的，應當按照慈善機構援助方案執(zhí)行，由慈善機構援助的藥品費用不納入本產品支付范圍。在特約藥店（釋義8）購買特定高額藥品，可享受藥品直付和送藥上門服務。

（三）質子、重離子醫(yī)療保險金在保險期間內，被保險人因惡性腫瘤在上海市具備質子、重離子治療資質的醫(yī)療機構（釋義9）內接受質子、重離子治療的，保險公司對其所發(fā)生的合理且必要的定位及制定放療計劃費用，以及實施質子、重離子放射治療費用（不包括床位費、化療費等其他費用），非既往癥人群按70%、既往癥人群按30%給付保險金。保險公司對被保險人給付質子、重離子醫(yī)療保險金總額以30萬元為限，一次或多次累計給付質子、重離子醫(yī)療保險金金額達到30萬元時，保險公司對該被保險人該項責任終止。

釋義：

1、住院：指被保險人入住醫(yī)院正式病房進行治療，并正式辦理入出院手續(xù)，但不包括下列情況：

(1)被保險人入住急診觀察室、家庭病床、聯(lián)合病房；

(2)被保險人入住康復病房（康復科）或接受康復治療；

(3)被保險人住院過程中1日內未接受與入院診斷相關的檢查和治療，或1日內住院不滿24小時，但遵醫(yī)囑到外院接受臨時診療的除外；

(4)其他不合理的住院，包括在住院期間連續(xù)若干日無任何治療，只發(fā)生護理費、床位費等情況。

2、特定住院自費醫(yī)療費用：指住院期間發(fā)生的經上?；踞t(yī)保結算的票據中自費醫(yī)療費用中的特定藥品費、手術材料費和檢查檢驗費，不包括基本醫(yī)療保險個人自負和分類自負部分的醫(yī)療費用。特定藥品費：指在住院治療期間，由執(zhí)業(yè)醫(yī)師開具且具有國家藥品監(jiān)督管理部門核發(fā)的藥品批準文號或者進口藥品注冊證書、醫(yī)藥產品注冊證書的基本醫(yī)療保險基金支付目錄范圍外的藥品費用，包括西藥費、中成藥和中草藥費用，但不包括下列情況：

（1）主要起營養(yǎng)滋補作用的中草藥類；

（2）可以入藥的動物及動物臟器；

（3）以美容、減肥為保健功能的藥品。

3、既往癥人群：指投保日期前兩年內登記或享受上海市職工門診大病或城鄉(xiāng)居民醫(yī)保大病待遇的人群，范圍如下：

（1）重癥尿毒癥透析（血透、腹透）；

（2）腎移植術后抗排異；

（3）惡性腫瘤治療（化學治療、內分泌特異治療、放射治療、同位素治療、介入治療、中醫(yī)藥治療）;

（4）部分精神病病種治療（精神分裂癥、中重度抑郁癥、狂躁癥、強迫癥、精神發(fā)育遲緩伴發(fā)精神障礙、癲癇伴發(fā)精神障礙、偏執(zhí)性精神?。?；（5）上海市高等院校在校學生患血友病、再生障礙性貧血的。

4、單品藥品費：指化學名一致的藥品費用總額

5、指定?？漆t(yī)生：指定?？漆t(yī)生應當同時滿足以下四項資格條件：

（1）具有有效的中華人民共和國《醫(yī)師資格證書》；

（2）具有有效的中華人民共和國《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》，并按期到相關部門登記注冊；

（3）具有有效的中華人民共和國主治醫(yī)師或主治醫(yī)師以上職稱的《醫(yī)師職稱證書》；

（4）相關醫(yī)生在確診或向患者開具處方時，所服務醫(yī)院為二級及以上醫(yī)院，并服務于與處方適應癥治療相關的臨床科室。

6、特定疾?。褐柑囟ㄖ卮蠹膊『秃币姴?/p>

（1）特定重大疾病：包括肺癌、頭頸癌、胃癌、黑色素瘤、食管癌、肝癌、乳腺癌、前列腺癌、卵巢癌、淋巴瘤、鼻咽癌、腦瘤、白血病

（2）罕見?。喊ǚú祭撞?、黏多糖貯積癥（II 型、IVA型）、轉甲狀腺素蛋白淀粉樣變性多發(fā)性神經病（ATTR-PN）

7、特定高額藥品目錄：

*保險公司將根據上海市醫(yī)保局藥品目錄更新情況，適時調整特定高額藥品清單

8、特約藥店：特約藥店清單如下：

9、上海市具備質子、重離子治療資質的醫(yī)療機構：指經上海市衛(wèi)生行政部門批準同意后，從事質子、重離子治療醫(yī)療執(zhí)業(yè)活動的醫(yī)院。

02、“滬惠保”哪些不保

一、針對特定住院自費醫(yī)療費用，有這些要注意

1、有2萬免賠額；

2、住院：指被保險人入住醫(yī)院正式病房進行治療，并正式辦理入出院手續(xù)，但不包括下列情況：

(1)被保險人入住急診觀察室、家庭病床、聯(lián)合病房；

(2)被保險人入住康復病房（康復科）或接受康復治療；

(3)被保險人住院過程中1日內未接受與入院診斷相關的檢查和治療，或1日內住院不滿24小時，但遵醫(yī)囑到外院接受臨時診療的除外；

(4)其他不合理的住院，包括在住院期間連續(xù)若干日無任何治療，只發(fā)生護理費、床位費等情況。

3、特定住院自費醫(yī)療費用：指住院期間發(fā)生的經上海基本醫(yī)保結算的票據中自費醫(yī)療費用中的特定藥品費、手術材料費和檢查檢驗費，不包括基本醫(yī)療保險個人自負和分類自負部分的醫(yī)療費用。特定藥品費：指在住院治療期間，由執(zhí)業(yè)醫(yī)師開具且具有國家藥品監(jiān)督管理部門核發(fā)的藥品批準文號或者進口藥品注冊證書、醫(yī)藥產品注冊證書的基本醫(yī)療保險基金支付目錄范圍外的藥品費用，包括西藥費、中成藥和中草藥費用，但不包括下列情況：

（1）主要起營養(yǎng)滋補作用的中草藥類；

（2）可以入藥的動物及動物臟器；

（3）以美容、減肥為保健功能的藥品。

4、單品藥品費（指化學名一致的藥品費用總額）年度賠付以30萬元為限，單次住院手術材料費年度賠付以20萬元為限，PET-CT檢查費每年僅限賠付一次。

二、針對特定高額藥品費用，有這些要注意

1、需要經上海市二級及以上醫(yī)院的指定?？漆t(yī)生【應當同時滿足以下四項資格條件：（1）具有有效的中華人民共和國《醫(yī)師資格證書》；

（2）具有有效的中華人民共和國《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》，并按期到相關部門登記注冊；

（3）具有有效的中華人民共和國主治醫(yī)師或主治醫(yī)師以上職稱的《醫(yī)師職稱證書》；（4）相關醫(yī)生在確診或向患者開具處方時，所服務醫(yī)院為二級及以上醫(yī)院，并服務于與處方適應癥治療相關的臨床科室?！吭\斷為特定疾病【（1）特定重大疾病：包括肺癌、頭頸癌、胃癌、黑色素瘤、食管癌、肝癌、乳腺癌、前列腺癌、卵巢癌、淋巴瘤、鼻咽癌、腦瘤、白血?。?）罕見?。喊ǚú祭撞?、黏多糖貯積癥（II 型、IVA型）、轉甲狀腺素蛋白淀粉樣變性多發(fā)性神經病（ATTR-PN）】并開具處方，在上海市二級及以上醫(yī)院門診或上海市具備銷售藥品資質的藥店購買和使用《特定高額藥品目錄》中藥品且符合適應癥范圍內的藥品費用。

2、《特定高額藥品目錄》中藥品涉及慈善援助的，應當按照慈善機構援助方案執(zhí)行，由慈善機構援助的藥品費用不納入本產品支付范圍。

三、針對質子、重離子醫(yī)療，有這些要注意

1、在保險期間內，被保險人因惡性腫瘤在上海市具備質子、重離子治療資質的醫(yī)療機構內接受質子、重離子治療的，保險公司對其所發(fā)生的合理且必要的定位及制定放療計劃費用，以及實施質子、重離子放射治療費用（不包括床位費、化療費等其他費用），非既往癥人群按70%、既往癥人群按30%給付保險金。

強調：不包括床位費、化療費。

03、既往癥人群包括哪些？

1、既往癥人群：指投保日期前兩年內登記或享受上海市職工門診大病或城鄉(xiāng)居民醫(yī)保大病待遇的人群，范圍如下：

（1）重癥尿毒癥透析（血透、腹透）；

（2）腎移植術后抗排異；

（3）惡性腫瘤治療（化學治療、內分泌特異治療、放射治療、同位素治療、介入治療、中醫(yī)藥治療）;

（4）部分精神病病種治療（精神分裂癥、中重度抑郁癥、狂躁癥、強迫癥、精神發(fā)育遲緩伴發(fā)精神障礙、癲癇伴發(fā)精神障礙、偏執(zhí)性精神?。?；

（5）上海市高等院校在校學生患血友病、再生障礙性貧血的。

2、既往癥人群賠付比例：特定住院自費醫(yī)療費用比例按50%給付保險金；特定高額藥品費用按30%給付保險金；質子、重離子醫(yī)療費用按30%給付保險金。

04、如何投保？

2021年4月27日，專屬上海人的“惠民保”——“滬惠保”，已在官方投保渠道之一的“隨申辦市民云”APP正式上線。通過“隨申辦市民云”APP參與“滬惠保”投保，為用戶保障個人信息安全的同時，亦支持用戶實時查詢自己的醫(yī)保金繳納情況、消費情況。

1、實名登錄“隨申辦市民云”APP，點擊首頁的“滬惠保”圖標、或點擊腰部“滬惠保”圖片、或搜索關鍵字“滬惠保”，點擊進入服務頁面投保；

2、人臉驗證后，進入參保頁面?？刹榭串a品詳情、理賠案例及常見問題等信息；

3、填寫投保信息：點擊“添加一個被保人”，可同時為家人投保；

4、確認信息：確認信息并選擇支付方式；

5、支付確認：醫(yī)保個人賬戶扣款確認；

6、支付成功：完成支付后，會顯示“支付成功”頁面，并同步收到支付成功的短信通知！

查詢“醫(yī)保金”操作步驟：

實名注冊并登錄“隨申辦市民云”APP，搜索關鍵字“醫(yī)保金”，點擊“醫(yī)保金”進入服務頁面，即可查看賬號狀態(tài)、就醫(yī)記錄冊、參保辦法等醫(yī)保金基本信息。

點擊“醫(yī)保金”頁面下方的“醫(yī)保金月度對賬單”，可查詢每月醫(yī)保金的繳納情況和金額。

點擊“醫(yī)保就醫(yī)明細費用”，可查看就醫(yī)付費信息。

免責聲明：市場有風險，選擇需謹慎！此文僅供參考，不作買賣依據。

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