簡(jiǎn)單科普藥品國(guó)談、集采、報(bào)銷

$再鼎醫(yī)藥(09688)$ 最近看很多人在說 艾加莫德的定價(jià)過高的問題，有感而發(fā)，應(yīng)該是有很多朋友對(duì)藥品的國(guó)談（醫(yī)保目錄）、集采、報(bào)銷三者關(guān)系不了解的，所以我整理了一下相關(guān)的資料，做個(gè)簡(jiǎn)單的科普，如果有說的不對(duì)的地方歡迎指正，規(guī)則確實(shí)相當(dāng)復(fù)雜，我也繞暈了，希望能幫助大家理解。

(資料圖片僅供參考)

首先，國(guó)家組織藥品集中帶量采購（集采）和國(guó)家醫(yī)保談判藥品（國(guó)談）是兩個(gè)獨(dú)立的概念。

什么是國(guó)談

首先了解國(guó)談的目的是什么？是允許藥品能進(jìn)入到醫(yī)保目錄，患者同時(shí)是社保參保人到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、零售藥房申請(qǐng)國(guó)談藥，能夠使用醫(yī)保報(bào)銷，報(bào)銷后可以大大降低藥品價(jià)格壓力，降低使用門檻。

醫(yī)保藥品目錄的調(diào)入分為常規(guī)準(zhǔn)入和談判準(zhǔn)入兩種方式，價(jià)格與藥品目錄內(nèi)現(xiàn)有品種相當(dāng)或較低的，可以通過常規(guī)方式納入目錄，價(jià)格較高或?qū)︶t(yī)?；鹩绊戄^大的專利獨(dú)家藥品通過談判方式準(zhǔn)入。國(guó)家醫(yī)保談判藥品的對(duì)象，一般是價(jià)格高昂且未在醫(yī)保目錄范圍內(nèi)的藥品，同時(shí)滿足臨床必需、療效較好的藥品。所以大部分的創(chuàng)新藥比如慢性病和癌癥、罕見病等重特大疾病患者所需的醫(yī)保范圍外難以買到難以報(bào)銷的藥品，由于價(jià)格昂貴，剛上市之后一般都會(huì)去參與當(dāng)年的國(guó)談，進(jìn)入醫(yī)保目錄，但是醫(yī)保只報(bào)銷已批的適應(yīng)癥，如果對(duì)自己的藥效、價(jià)格已經(jīng)非常有信心，比如$康方生物(09926)$ ，也可以不參加。

談判的結(jié)果主要體現(xiàn)在確定支付標(biāo)準(zhǔn)、納入醫(yī)保報(bào)銷范圍。比如艾加莫德，30w的市場(chǎng)定價(jià)砍價(jià)國(guó)談后大約10-15萬支付標(biāo)準(zhǔn)，就是指這個(gè)價(jià)格。注意，這個(gè)國(guó)談價(jià)格是國(guó)家醫(yī)保的支付標(biāo)準(zhǔn)，并不是患者端最后需自付的價(jià)格，自付的價(jià)格是通過報(bào)銷規(guī)則計(jì)算得出。報(bào)銷規(guī)則后面講。

什么是集采

集采的區(qū)別在于，集采是對(duì)占用醫(yī)保資金較大，或者用量較大的醫(yī)保目錄內(nèi)的藥品通過協(xié)商用以量換價(jià)的方式來進(jìn)行集中采購，藥品通常符合競(jìng)爭(zhēng)充分且通過一致性評(píng)價(jià)藥品超過3家的特征，尤其是仿制藥（含過專利期的原研藥）。

集采一般是藥監(jiān)機(jī)構(gòu)對(duì)藥品的平均使用量有一定的了解之后（納入報(bào)銷目錄后達(dá)到一定規(guī)模），通過匯總各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的使用量，以承諾量帶量集中采購，通過集采的藥還是享受醫(yī)保報(bào)銷待遇，此時(shí)醫(yī)藥企業(yè)可以節(jié)省一定營(yíng)銷費(fèi)用。集采影響最大的是大品種，而對(duì)于中小品種影響并沒有那么的大，甚至存在銷售額增長(zhǎng)的情況，尤其是可以沒有銷售團(tuán)隊(duì)的情況下直接拿到一定量的市場(chǎng)份額。

國(guó)談、集采和報(bào)銷的關(guān)系

原則一，某個(gè)藥品能否報(bào)銷，與其是否在醫(yī)保藥品目錄（也就是國(guó)談是否納入）有關(guān)系，與是否集采沒關(guān)系。

原則二，藥品的報(bào)銷額度與比例，取決于該藥品的醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)。醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)是指基本醫(yī)保參保人員使用醫(yī)保項(xiàng)目時(shí)基本醫(yī)?；鹬Ц顿M(fèi)用的基準(zhǔn)。

相當(dāng)復(fù)雜的醫(yī)保報(bào)銷規(guī)則

首先目前醫(yī)院用藥種類大體分三種：甲類（常用藥，100%納入報(bào)銷）、乙類（約80%報(bào)銷，剩余10-30%自理）、丙類（大病進(jìn)口藥械、特效藥，全自費(fèi)），國(guó)家醫(yī)保目錄里面只有甲類藥和乙類藥。

肯定有開始繞暈的了，先舉個(gè)簡(jiǎn)單的例子：

小明去醫(yī)院開了甲類A藥 500元，乙類 B藥500元，丙類進(jìn)口C藥1000元。 C藥全部自費(fèi)，共1000元；B藥非報(bào)銷部分20%自理，共100元；B藥剩余80% 加上A藥100%走醫(yī)保報(bào)銷，報(bào)銷自負(fù)比例假設(shè)大約為20%，則自負(fù)部分為 （400+500）*20% = 180元。 綜上，藥品總計(jì)2000元，小明實(shí)際自己現(xiàn)金支出1000+100 = 1100元，自負(fù)部分180元刷醫(yī)?？ǎＯ碌?20元醫(yī)?；鸪隽恕?/p>

然后說一下具體醫(yī)保報(bào)銷規(guī)則，吐槽一下，我特么也不知道為什么這么復(fù)雜。整個(gè)報(bào)銷按照費(fèi)用以先后順序依次計(jì)算，以上海門診報(bào)銷為例：

1、當(dāng)年個(gè)人賬戶段 ，也就是刷自己醫(yī)?？ɡ镲@示的當(dāng)年余額；

2、個(gè)人自負(fù)段，1500元，這部分交現(xiàn)金；

3、人、醫(yī)保共負(fù)段，自己承擔(dān)的部分刷醫(yī)?？ǖ臍v年余額，上限也叫封頂線。

（注1，不同級(jí)別的醫(yī)院共負(fù)段報(bào)銷比率不同，醫(yī)院等級(jí)越高，報(bào)銷比率越低，這是鼓勵(lì)分級(jí)診療，分級(jí)診療對(duì)中國(guó)醫(yī)療體系的意義重大不多贅述。）

（注2，門診和住院起付線和共負(fù)端上限不同，門診上限是20000元，門診53萬）

4、個(gè)人歷年余額段，超出共負(fù)段的可以刷醫(yī)保卡的歷年余額；

5、最后還不夠的，交現(xiàn)金。

某重癥肌無力患者到上海某三甲醫(yī)院門診，醫(yī)生一頓操作先是檢查，開了艾加莫德，檢查費(fèi)化驗(yàn)費(fèi)護(hù)理費(fèi)經(jīng)典中藥亂七八糟的4w，艾加莫德打一針1w。（價(jià)格純舉例）

首先，像這類罕見病藥大概率是乙類藥，類似曲妥珠單抗報(bào)銷比例70%，30%自理。

剩下的4w7按照醫(yī)保報(bào)銷計(jì)算，先刷醫(yī)?？ó?dāng)年余額，比如5000塊；然后1500塊自負(fù)段現(xiàn)金支付；進(jìn)入共負(fù)端，上海三甲醫(yī)院共付段報(bào)銷比例50%，所以6750元醫(yī)保報(bào)銷，6750元刷醫(yī)保卡的歷年余額；最后刷完醫(yī)?？v年余額，比如2w；最后7000塊現(xiàn)金支付。

第二個(gè)禮拜，哥們又去打針，這次輕車熟路，再打一針1w。

這次先付3000元現(xiàn)金，然后由于個(gè)人當(dāng)年余額和歷年余額上周都已經(jīng)用完了嘛，所以沒法刷醫(yī)?？?。直接進(jìn)入自負(fù)段，支付1500元現(xiàn)金，然后共負(fù)段部分自負(fù)5500*50% = 2250元，實(shí)際現(xiàn)金支付6750元。

$港股創(chuàng)新藥ETF(SH513120)$

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